多囊卵巢综合征

疾病库 2019-10-24 09:08:25
多囊卵巢综合征

多囊卵巢综合征(PCOS)是以稀发排卵或无排卵、高雄激素或胰岛素抵抗、多囊卵巢为特征的内分泌紊乱的症候群。病征包括月经稀发或闭经、慢性无排卵、不孕、多毛及痤疮等。因持续无排卵,严重情况下会使子宫内膜过度增生,增加子宫内膜癌的风险。治疗方案选择非常复杂,针对不同症状改善和生育要求而不同,需要长期的关注。

发病部位:生殖

典型症状:闭经、痛经、男性化、不排卵、肥胖、女性不孕

检查项目:B超、核磁共振(MRI)、CT、性激素六项

并发症:高血压冠心病、囊肿型痤疮、乳腺癌

是否传染:不传染

是否遗传:不遗传

易混淆病:卵巢囊肿

高发人群:女性

症状表现

多囊卵巢综合征导致患者无排卵或稀发排卵,约70%伴有月经紊乱,主要的临床表现形式为闭经、月经稀发和功血,占月经异常妇女70-80%,占继发性闭经的30%,占无排卵型功血的85%。由于PCOS患者排卵功能障碍,缺乏周期性孕激素分泌,子宫内膜长期处于单纯高雌激素刺激下,内膜持续增生易发生子宫内膜单纯性增生、异常性增生,甚至子宫内膜非典型增生和子宫内膜癌。

1、月经异常:月经稀少,闭经,少数可表现为功能性子宫出血,多发生在青春期,为初潮后不规则月经的继续,有时伴痛经。

2、多毛:较常见,发生率可达69%,由于雄激素升高,可见上唇,下颌,胸,背,小腹正中部,大腿上部两侧及肛周的毳毛增粗,增多,但多毛的程度与雄激素水平不成比例(受体数,雌激素,SHBG及毛囊对雄激素的敏感性等多种因素影响),同时可伴痤疮,面部皮脂分泌过多,声音低粗,阴蒂肥大,出现喉结等男性化征象。

3、不孕:由于长期不排卵,患者多合并不孕症,有时可有偶发性排卵或流产,发生率可达74%。

4、肥胖:体重超过20%以上,体重指数≥25者占30%~60%,肥胖多集中于上身,腰/臀比例>0.85,多自青春期开始,随年龄增长而逐渐加重。

5、卵巢增大:少数病人可通过一般妇科检查触及增大,质地坚韧的卵巢,大多需辅助检查确定。

6、雌激素作用:所有病人都表现为雌激素作用良好,检查时,可见宫颈黏液量多,持续,大量雌激素作用可出现内膜增生过快,非典型性增生,甚至癌变。

治疗方法

目前PCOS的药物治疗已取代手术治疗作为一线治疗方法,治疗的目的主要与病人的生育要求相关。

一、药物治疗

1、肥胖与胰岛素抵抗 增加运动以减轻体重,纠正由肥胖而加剧的内分泌代谢紊乱,减轻胰岛素抵抗和高胰岛素血症,使IGF-1降低,IGfBP-1增加,同时SHBG增多使游离雄激素水平下降。减轻体重可使部分肥胖型PCOS者恢复排卵,并可预防2型糖尿病及心血管疾病的发生。二甲双胍1.5~2.5g/d,伴或不伴有糖尿病者均可使用,能有效地降低体重,改善胰岛素敏感性,降低胰岛素水平,使毛发减少甚至可恢复月经(25%)与排卵。由于肥胖和胰岛素抵抗是PCOS的主要病因,故凡可减轻体重与增加胰岛素敏感性的药物均可治疗本综合征。近年来,已有很多有关胰岛素增敏剂(insulinsensitizingagents)的治疗报道。噻唑烷酮(Thiazolidone)为一类口服胰岛素增敏剂,主要用于治疗糖尿病,如曲格列酮(Troglitazone)可明显减轻PCOS病人的高胰岛素血症和高雄激素血症,并有助于诱导排卵。Ciotta等报道,胰岛素增敏剂可明显降低血LH、雄激素水平、抑制胰岛素分泌,升高SHBG浓度,并可长期治疗,胰岛素增敏剂可能更适用于高胰岛素血症的PCOS患者。

2、药物诱导排卵

(1)、氯米芬:是PCOS的首选药物,排卵率为60%~80%,妊娠率30%~50%。氯米芬与下丘脑-垂体水平的内源性雌激素竞争受体,抑制雌激素负反馈,增加GnRH分泌的脉冲频率,从而调整LH与FSH的分泌比率。氯米芬也直接促使卵巢合成和分泌雌激素。于自然月经周期或撤药性子宫出血的第5天开始,每天口服50mg,连续5次为1疗程,常于服药的3~10天(平均7天)排卵,多数在3~4个疗程内妊娠。若经3个治疗周期仍无排卵者,可将剂量递增至每天100~150mg,体重较轻者可考虑减少起始用量(25mg/d)。服用本药后,卵巢因过度刺激而增大(13.6%),血管舒张而有阵热感(10.4%)、腹部不适(5.5%)、视力模糊(1.5%)或有皮疹和轻度脱发等副作用。

治疗期间需记录月经周期的基础体温,监视排卵,或测定血清孕酮、雌二醇以证实有无排卵,指导下次疗程剂量的调整。若经氯米芬治疗6~12个月后仍无排卵或受孕者,可给予氯米芬加HCG或糖皮质激素、溴隐亭治疗或用HMG、FSH、GnRH等治疗。

(2)、氯米芬与绒促性素(HCG)合用:停用氯米芬后第7天加用绒促性素(HCG)2000~5000U肌注。

(3)、糖皮质激素与氯米芬合用:肾上腺皮质激素的作用是基于它可抑制来自卵巢或肾上腺分泌的过多雄激素。通常选用地塞米松或泼尼松。泼尼松每天用量为7.5~10mg,2个月内有效率35.7%,闭经无排卵者的卵巢功能得到一定恢复。用氯米芬诱发排卵无效时,可在治疗周期中同时加服地塞米松0.5mg,每晚服2.0mg,共10天,以改善氯米芬或垂体对促性腺激素治疗反应,提高排卵率和妊娠率。

(4)、尿促性素(HMG):主要用于内源性垂体促性腺激素与雌激素分泌减少的患者,尿促性素(HMG)是从绝经期妇女尿中纯化的提取物,内含FSH与LH,两者比例为1∶1,每安瓿含FSH和LH各75U。尿促性素(HMG)被视为治疗无排卵不孕的备选诱发排卵药物,因其副作用较多,诱发卵巢过度刺激综合征(OHSS)的危险性较大。一般开始每天肌注HMG1安瓿,3~4天后如血清雌二醇水平逐渐增加则继续用药,若雌二醇水平不上升可再增加0.5~1安瓿,3天后再根据情况调整用量。当尿雌激素水平达50~100?g/24h,或血清雌二醇在500~1000pg/ml时或卵巢增大明显者应停药。绒促性素(HCG)的治疗剂量应因人及治疗周期而异,并备有严密的卵泡成熟监测措施,防止发生卵巢过度刺激综合征(OHSS)。

(5)、促性腺激素释放激素(GnRH):GnRH可促进垂体的FSH和LH释放,但长期应用使垂体细胞的GnRH受体不敏感,导致促性腺激素减少,从而减少卵巢性激素的合成。其作用可逆,开始对垂体的FSH、LH和卵巢的性激素起兴奋作用,14天后下降至正常水平,28天达去势水平。

临床上,可用GnRH-A1500pg,每天皮下注射1次,从卵泡期开始,或从上1周期的黄体期(第21天)开始,待性激素达到去势水平后,再用绒促性素(HCG)诱发排卵,剂量同前。这样可以避免月经周期中的LH峰出现过早而造成卵泡黄素化。但由于GnRH-A价值昂贵,用量大,临床应用受到限制。

(6)、FSH:FSH有纯化的和重组的人FSH(rhFSH)2种。FSH是多囊卵巢较理想的治疗制剂,但价格昂贵。并可能引起OHSS。应用过程中,必须严密监测卵巢变化。剂量以75U较安全。FSH也可与GnRH-A联合应用,以提高排卵成功率。(7)溴隐亭:适用于伴有高PRL的ICOS患者,初始剂量1.25mg,2次/d,可逐渐增加到2.5mg,2~3次/d,餐后服用。

3、双侧卵巢楔形切除 适用于血睾酮升高、双侧卵巢增大而DHEA、PRL正常(提示主要病因在卵巢)者,切除部分卵巢,去除卵巢产生过多的雄激素,可纠正下丘脑-垂体-卵巢轴的调节紊乱,但切除的部位和切除的组织量与疗效有关,有效率不等。妊娠率为50%~60%。术后复发率高,如并发盆腔黏连,则不利于妊娠。腹腔镜下卵巢烧灼术或切除术亦可收到一定效果。

4、多毛症治疗 可定期剪去或涂以“脱发剂”,切忌拔除,以防刺激毛囊过度生长,亦可作电蚀治疗或应用抑制雄激素药物治疗。

(1)、口服避孕药:以雌激素为主的雌、孕激素复合片较理想,可抑制LH分泌,降低血睾酮、雄烯二酮和DHEAS,增加性激素结合球蛋白浓度。

(2)、孕激素:有弱的抗雄激素和轻度抑制促性腺激素分泌的作用,可降低睾酮和17-酮类固醇的水平。以甲羟孕酮(安宫黄体酮)较常用。一般用6~8mg/d口服。此外,醋酸酯环丙孕酮(Cyproteroneacetate;CPA)属高效孕酮,有较强抗雄激素作用。常与炔雌酮同服。

(3)、GnRH-A:在月经周期的第1~5天开始使用,现已有经皮吸入、皮下和肌内注射等多种制剂可供选用。同时加服炔雌酮可避免用药后雌激素所致的不良反应。

(4)、地塞米松:适用于肾上腺来源的高雄激素血症,0.25~0.5mg/d。每晚口服。

(5)、螺内酯(安体舒通):通过阻止睾酮与毛囊的受体结合,也可通过抑制17α-化酶而干扰卵巢雄激素的合成。每天口服50mg。可使患者的毛发生长减少,毛发变细。高雄激素血症伴无排卵的月经失调者可于月经的第5~21天,每天口服20mg,可使部分患者月经周期及排卵恢复。

5、人工月经周期 对于无多毛的患者而又无生育要求者,可给予孕激素行人工周期治疗,以避免子宫内膜的过度增生和癌变。

二、手术治疗

1、卵巢楔切术:OWR治疗PCOS的确切机转尚不甚明了。有两组文献报道,OWR后3~4天血清To、Adione、E1、E2明显降低,此后LH下降而FSH无变化,术后2周LH/FSH比值恢复正常相继出现卵泡发育和排卵。OWR排卵率80%,妊娠率50%,术后粘连率41%(Buttram1975)。应用新显微外科技术和新粘连屏蔽法(newadhesivebarriermethod)。可以有效地防止术后粘连。

2、腹腔镜卵巢治疗:是一种新技术。即应用腹腔镜行卵巢多点啄活检切除(multiplepunchbiopsyresection,MPBR)、卵巢电灼(ovariancauterization)和激光卵巢多点汽化(multipleovarianvaporization)和激光楔切。

饮食禁忌

囊卵巢综合征在饮食上应该注意少吃些高胆固醇高脂肪的食物,避免发胖。下面是两个囊卵巢综合征食疗方供患者参考。

1、食疗一:

当归30克,黄芪30克,生姜65克,羊肉250克。将羊肉切块,生姜切丝,当归、黄芪用纱布包好,同放瓦锅内加入水适量,炖至烂熟,去药渣,调味服食。每天1次,每月连服3~5天。

2、食疗二:

鳖甲50克,白鸽1只。将白鸽洗净,鳖甲打碎,放入白鸽腹内,共放。

并发症会有哪些

多囊卵巢综合征导致患者无排卵或稀发排卵,约70%伴有月经紊乱,主要的临床表现形式为闭经、月经稀发和功血,占月经异常妇女70-80%,占继发性闭经的30%,占无排卵型功血的85%。由于PCOS患者排卵功能障碍,缺乏周期性孕激素分泌,子宫内膜长期处于单纯高雌激素刺激下,内膜持续增生易发生子宫内膜单纯性增生、异常性增生,甚至子宫内膜非典型增生和子宫内膜癌。

1、月经异常:月经稀少,闭经,少数可表现为功能性子宫出血,多发生在青春期,为初潮后不规则月经的继续,有时伴痛经。

2、多毛:较常见,发生率可达69%,由于雄激素升高,可见上唇,下颌,胸,背,小腹正中部,大腿上部两侧及肛周的毳毛增粗,增多,但多毛的程度与雄激素水平不成比例(受体数,雌激素,SHBG及毛囊对雄激素的敏感性等多种因素影响),同时可伴痤疮,面部皮脂分泌过多,声音低粗,阴蒂肥大,出现喉结等男性化征象。

3、不孕:由于长期不排卵,患者多合并不孕症,有时可有偶发性排卵或流产,发生率可达74%。

4、肥胖:体重超过20%以上,体重指数≥25者占30%~60%,肥胖多集中于上身,腰/臀比例>0.85,多自青春期开始,随年龄增长而逐渐加重。

5、卵巢增大:少数病人可通过一般妇科检查触及增大,质地坚韧的卵巢,大多需辅助检查确定。

6、雌激素作用:所有病人都表现为雌激素作用良好,检查时,可见宫颈黏液量多,持续,大量雌激素作用可出现内膜增生过快,非典型性增生,甚至癌变。

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