结核性巩膜炎

疾病库 2019-12-31 12:23:13
结核性巩膜炎

结核病是一个古老的传染病,新石器时期人的骨骼中已发现结核病变。公元前460年对此就有较详尽的临床描述。我国成书于春秋战国时期的巨著《黄帝内经》中就有了详尽的记载。1882年Koch发现了结核杆菌(M.tuberculosis),为结核病的诊断、治疗、预防提供了可靠的依据。

 

发病部位:

典型症状:充血 、反复出血 、复视、巩膜水肿、巩膜外层炎、黄斑囊样水肿

检查项目:眼部B超、感染性疾病病原体检测

并发症:视网膜脱离

是否传染:传染

是否遗传:不遗传

易混淆病:梅毒巩膜炎、真菌性巩膜炎

高发人群:所有人群

症状表现

一、巩膜炎

巩膜炎患者结核病发生率1.92%,由肺结核扩散至血液的结核杆菌直接侵犯巩膜或由直接损伤引起的局部感染或邻近组织如角膜,结膜或虹膜病变扩散引起巩膜炎。

二、结节性前巩膜炎

早期为结节性前巩膜炎,症状有:几乎全部患者都有眼红,流泪,畏光,结膜囊分泌物,60%的患者有剧烈的眼痛,疼痛沿三叉神经分支放射,患者常因疼痛不能入睡,并有不同程度的视力下降,体征主要有深层巩膜局限性炎性结节,紫红色,不能推动,而且疼痛拒按,结节与其上表层组织分界清楚,结节顶起结膜及其血管,结节可为单发或多发,浸润性结节也可围绕角巩膜缘蔓延相连,形成环状巩膜炎,巩膜血管无移动性,表层血管扭曲,扩张并被结节顶起。

  三、坏死性前巩膜炎

若治疗不及时,结节性前巩膜炎可发展成坏死性前巩膜炎,极具有破坏性,眼痛加剧,大多数患者都有明显的视力下降,60%的患者发生并发症,病变开始巩膜呈局限性炎性浸润,最具有特征性的表现是巩膜表面局限性片状无血管区,病灶可局限亦可进一步发展成大面积坏死,可损及全部前巩膜,病灶周缘巩膜水肿,表层巩膜血管迂曲,扩张,移位,病变经治疗消退后巩膜菲薄,透明状,葡萄膜暴露,除非较长时间高眼压,一般不形成葡萄肿。

四、后巩膜炎

1、结核性后巩膜炎是眼科最易漏诊的可治疾病之一,多见于女性,后巩膜炎发病率占巩膜炎的2%~12%,因在前巩膜炎严重时后巩膜炎受累易被忽略,患过原发性后巩膜炎或前巩膜炎向后扩展的眼球占43%~62%,其中前后巩膜炎同时存在的占1/2。

2、后巩膜炎最常见的症状有眼红,疼痛,视力减退,但有许多人没有症状,或仅有这些症状中的一种,病变早期,在视力受损以前,持续性眼痛是一个有价值的症状,疼痛轻重不等,有的很轻,有的极度痛苦,常与巩膜受累程度成正比,可能主诉眼球本身痛,但更独特的是疼痛涉及眉部,颞部及颧骨部,视力下降有时是惟一的重要表现,最常见原因是渗出性视网膜脱离,巩膜肿块所致的黄斑变性,黄斑囊样水肿及视神经炎等,有些患者因近视减轻或远视增加而引起的视力疲劳是由于巩膜弥漫性变厚导致眼轴缩短之故。

3、后巩膜炎的主要体征有:穹窿部表层巩膜血管扩张充血是前巩膜同时受累的表现,重症病例有眼球突出,上睑下垂和眼睑水肿,炎症常扩散到眼外肌和眼眶,可产生眼球转动疼痛,眼球运动受限及复视,其原因是眼外肌炎症,这些合并症在一起称巩膜周围炎(periscleritis),巩膜筋膜囊炎(scleraltenonitis)和急性前部眼眶炎性假瘤。

五、巩膜外层炎

结核杆菌可侵犯表层巩膜,导致单纯性巩膜外层炎或结节性巩膜外层炎,巩膜外层炎起病突然,眼红,有较轻的疼痛,偶有畏光,流泪,视力不受影响,单纯性或结节性巩膜外层炎体征的共同点是水肿或浸润全部位于表层巩膜组织内;而巩膜本身并未累及,表层巩膜组织浅层血管丛充血显著,深层血管丛充血很轻,结膜的血管也有一定程度的充血,单纯性巩膜外层炎的表层巩膜浅层组织充血明显,表层巩膜浅层血管虽迂曲扩张,仍保持为放射状,充血颜色从淡红色到火红色,但不呈紫红色,水肿的深度及血管丛的变化,用裂隙灯窄光极易辨认,病变局限于某一象限者占69%,范围广泛者占31%,1/3患者眼球压痛,结节性巩膜外层炎水肿与浸润局限,结节位于表层巩膜组织中,被充血包围,在巩膜上可以移动,该处巩膜未受水肿累及,巩膜血管丛在结节深部,清楚可见,保持正常状态,结节多为单发,圆形或椭圆形,直径2~3mm,有40%的患者眼球有压痛。

六、免疫介导性巩膜炎

免疫介导性结核性巩膜炎(immune-mediatedtuberculousscleritis),常伴有基质性或泡性角膜炎或泡性角结膜炎,由对结核杆菌细胞壁蛋白组成成分的一系列免疫反应引起,偶尔可发生巩膜外层炎,发病机制与对这些抗原高度敏感的Ⅳ型免疫反应有关,免疫介导性结核性巩膜炎常和全身活动性结核病变相关联,巩膜切片组织形态学显示无抗酸杆菌的活动性肉芽肿,结核性基质性角膜炎(tuberculousinterstitialkeratitis)单侧,向边缘呈扇形发展,仅影响表层和中层基质组织,表现为有表层新生血管的结节浸润,临床经过时间久,遗留有角膜的瘢痕,与侵犯深层基质的梅毒性基质性角膜炎(lueticinterstitialkeratitis)不同,泡性角结膜炎(phluctenularkeratoconjunctivitis)可发展成角膜缘球结膜和角膜的小泡,演变为结节,产生变性而愈合,角膜小泡向中心扩展,生成瘢痕和新生血管,不受其特征性网状结构的限制,从中央至边缘逐步愈合,结膜小泡愈合后不产生瘢痕。

治疗方法

1、一经确诊为结核性巩膜炎,必须及时治疗。随着抗结核药物的临床和药理进展,对结核治疗的观点不断更新与发展。目前最初治疗的常规药物治疗方案采用英国医学研究委员会推荐的6个月短程治疗。短程治疗最初1~3个月除用异烟肼和利福平外,可加用第3种药乙胺丁醇、链霉素或吡嗪酰胺(pyrazinamide),以防止可能发生的耐异烟肼和利福平的结核杆菌感染。在治疗的2个月加用的第3种药物常选用吡嗪酰胺,之后用异烟肼加利福平继续治疗剩下的4个月。当患者为耐异烟肼或耐利福平的高危组时,在最初治疗的2个月建议使用4种药物治疗方案(异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+链霉素)。链霉素用药前宜作皮肤过敏试验。随后根据药物敏感性,服用2种或3种药物4个月。短程疗法有明显的优点,药物用量少,治疗监护所需时间短;另一优点是病菌转阴更快。

2、糖皮质激素对所选择的患者可能是有益的辅助治疗药物。这类药物对重症患者可获得引人注目的转机。对于尽管经适当的药物治疗,但仍发热、厌食和衰弱的患者可迅速退热,并可以减少渗出,以保护视功能。后巩膜炎经球后注射糖皮质激素能使巩膜炎症得以缓解,对于减轻疼痛甚为有效。前部结膜下注射糖皮质激素,可致巩膜穿孔,应禁忌。但全身或局部应用糖皮质激素有时可使感染加重。糖皮质激素应尽可能局部应用或口服泼尼松5~20mg,1次/d,上午8∶00顿服。待炎症控制后缓慢减量渐停,短程、最好不超过3~4周。免疫介导性结核性巩膜炎的治疗包括局部、逐渐减量的糖皮质激素和如果有结核性活动性病变的全身抗结核药物应用。

饮食禁忌

结核性巩膜炎除了常规的治疗外,还应根据不同的症状,有不同情况的饮食要求,具体询问医生,针对具体的病症制定不同的饮食标准。

并发症会有哪些

一、巩膜炎

巩膜炎患者结核病发生率1.92%,由肺结核扩散至血液的结核杆菌直接侵犯巩膜或由直接损伤引起的局部感染或邻近组织如角膜,结膜或虹膜病变扩散引起巩膜炎。

二、结节性前巩膜炎

早期为结节性前巩膜炎,症状有:几乎全部患者都有眼红,流泪,畏光,结膜囊分泌物,60%的患者有剧烈的眼痛,疼痛沿三叉神经分支放射,患者常因疼痛不能入睡,并有不同程度的视力下降,体征主要有深层巩膜局限性炎性结节,紫红色,不能推动,而且疼痛拒按,结节与其上表层组织分界清楚,结节顶起结膜及其血管,结节可为单发或多发,浸润性结节也可围绕角巩膜缘蔓延相连,形成环状巩膜炎,巩膜血管无移动性,表层血管扭曲,扩张并被结节顶起。

  三、坏死性前巩膜炎

若治疗不及时,结节性前巩膜炎可发展成坏死性前巩膜炎,极具有破坏性,眼痛加剧,大多数患者都有明显的视力下降,60%的患者发生并发症,病变开始巩膜呈局限性炎性浸润,最具有特征性的表现是巩膜表面局限性片状无血管区,病灶可局限亦可进一步发展成大面积坏死,可损及全部前巩膜,病灶周缘巩膜水肿,表层巩膜血管迂曲,扩张,移位,病变经治疗消退后巩膜菲薄,透明状,葡萄膜暴露,除非较长时间高眼压,一般不形成葡萄肿。

四、后巩膜炎

1、结核性后巩膜炎是眼科最易漏诊的可治疾病之一,多见于女性,后巩膜炎发病率占巩膜炎的2%~12%,因在前巩膜炎严重时后巩膜炎受累易被忽略,患过原发性后巩膜炎或前巩膜炎向后扩展的眼球占43%~62%,其中前后巩膜炎同时存在的占1/2。

2、后巩膜炎最常见的症状有眼红,疼痛,视力减退,但有许多人没有症状,或仅有这些症状中的一种,病变早期,在视力受损以前,持续性眼痛是一个有价值的症状,疼痛轻重不等,有的很轻,有的极度痛苦,常与巩膜受累程度成正比,可能主诉眼球本身痛,但更独特的是疼痛涉及眉部,颞部及颧骨部,视力下降有时是惟一的重要表现,最常见原因是渗出性视网膜脱离,巩膜肿块所致的黄斑变性,黄斑囊样水肿及视神经炎等,有些患者因近视减轻或远视增加而引起的视力疲劳是由于巩膜弥漫性变厚导致眼轴缩短之故。

3、后巩膜炎的主要体征有:穹窿部表层巩膜血管扩张充血是前巩膜同时受累的表现,重症病例有眼球突出,上睑下垂和眼睑水肿,炎症常扩散到眼外肌和眼眶,可产生眼球转动疼痛,眼球运动受限及复视,其原因是眼外肌炎症,这些合并症在一起称巩膜周围炎(periscleritis),巩膜筋膜囊炎(scleraltenonitis)和急性前部眼眶炎性假瘤。

五、巩膜外层炎

结核杆菌可侵犯表层巩膜,导致单纯性巩膜外层炎或结节性巩膜外层炎,巩膜外层炎起病突然,眼红,有较轻的疼痛,偶有畏光,流泪,视力不受影响,单纯性或结节性巩膜外层炎体征的共同点是水肿或浸润全部位于表层巩膜组织内;而巩膜本身并未累及,表层巩膜组织浅层血管丛充血显著,深层血管丛充血很轻,结膜的血管也有一定程度的充血,单纯性巩膜外层炎的表层巩膜浅层组织充血明显,表层巩膜浅层血管虽迂曲扩张,仍保持为放射状,充血颜色从淡红色到火红色,但不呈紫红色,水肿的深度及血管丛的变化,用裂隙灯窄光极易辨认,病变局限于某一象限者占69%,范围广泛者占31%,1/3患者眼球压痛,结节性巩膜外层炎水肿与浸润局限,结节位于表层巩膜组织中,被充血包围,在巩膜上可以移动,该处巩膜未受水肿累及,巩膜血管丛在结节深部,清楚可见,保持正常状态,结节多为单发,圆形或椭圆形,直径2~3mm,有40%的患者眼球有压痛。

六、免疫介导性巩膜炎

免疫介导性结核性巩膜炎(immune-mediatedtuberculousscleritis),常伴有基质性或泡性角膜炎或泡性角结膜炎,由对结核杆菌细胞壁蛋白组成成分的一系列免疫反应引起,偶尔可发生巩膜外层炎,发病机制与对这些抗原高度敏感的Ⅳ型免疫反应有关,免疫介导性结核性巩膜炎常和全身活动性结核病变相关联,巩膜切片组织形态学显示无抗酸杆菌的活动性肉芽肿,结核性基质性角膜炎(tuberculousinterstitialkeratitis)单侧,向边缘呈扇形发展,仅影响表层和中层基质组织,表现为有表层新生血管的结节浸润,临床经过时间久,遗留有角膜的瘢痕,与侵犯深层基质的梅毒性基质性角膜炎(lueticinterstitialkeratitis)不同,泡性角结膜炎(phluctenularkeratoconjunctivitis)可发展成角膜缘球结膜和角膜的小泡,演变为结节,产生变性而愈合,角膜小泡向中心扩展,生成瘢痕和新生血管,不受其特征性网状结构的限制,从中央至边缘逐步愈合,结膜小泡愈合后不产生瘢痕。

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