脊椎结核并发截瘫

疾病库 2019-12-30 16:21:48
脊椎结核并发截瘫

脊椎结核并发截瘫是由于病灶中的腔液、干酪物质、死骨或坏死椎盘等综合性原因致使截瘫。在病晚期可由椎管内肉芽组织纤维化瘢痕包绕脊髓外,椎体病理性脱位或半脱位。Sorrel和Sorrel-Dejerin(1925)按脊椎结核病程2年内出现截瘫者称早发截瘫,2年以后截瘫者为晚发截瘫。

发病部位:脊柱

典型症状:钝痛、感觉障碍、括约肌功能障碍、脊髓病变、截瘫、咳嗽

检查项目:X线平片

并发症:褥疮、坠积性肺炎

是否传染:传染

是否遗传:不遗传

易混淆病:不完全截瘫、功能性截瘫、痉挛性截瘫、高位截瘫

高发人群:所有人群

症状表现

一、脊髓的主要功能

是大脑皮层对运动,感觉和括约肌三种功能控制,感觉的传人和大小便的控制,截瘫是以主动运动功能障碍为主,一些学者将截瘫病人运动功能障碍的程度分为四级,便于观察治疗中截瘫的发展和治疗后的效果。

1、病人步行正常,自觉下肢有力,检查有或无踢阵挛,跖伸病理性反射阳性。

2、病人行走时肌肉紧张痉挛,无力,动作不协调,需要或不需要扶拐能行走,检查肢体有痉挛性轻瘫。

3、下肢肌无力不能行走,病人被迫卧床,检查呈现伸直型截瘫,约50%病例知觉障碍。

4、病人出现屈曲型痉挛截瘫,50%以上病人知觉障碍,常有褥疮,或更有括约肌功能障碍,将软瘫也包括在内。

  二、截瘫指数

1、按脊髓三种功能丧失程度而划分,以0,1,2三个指数来表示,0代表功能正常或接近正常功能,1代表功能部分丧失,2代表功能完全丧失或接近完全丧失,这三种功能丧失的程度不是完全平行一致的,常见两下肢自主运动完全丧失时,而感觉和括约肌功能尚可存在,为便于治疗前后比较,应详细记录。

2、例如一病人下肢运动功能接近完全丧失,则指数为2,感觉迟钝但未完全丧失,则该患者截竣总指数为4,经治疗后该病人括约肌功能和感觉障碍完全恢复,运动功能不恢复,则截瘫总指数为2,说明治疗方案正确有效,可以继续进行。

3、截瘫指数有其优点,因分级较少,对三种功能丧失的程度虽仅作粗略的表示,但仍不失为有用的指标。

三、脊髓受压定位诊断

判定病灶的上界和下界通常无困难,X线摄片椎体破坏严重和椎旁扩大阴影处即可定位,但是,当X线摄片椎旁阻长达4~6个椎体且椎骨破坏不明显时,应详细作神经系统检查,结合其他影像检查结果才能确定其纵向受压的水平。

1、确定脊髓病变的上界神经根痛有重大意义,根痛为感觉后根直接受刺激的表现,有钝痛,串痛,沿神经根放散,放散区域大致与病变根性分布区相一致,多伴有脑脊液冲击痛(即咳嗽,喷嚏,用力时疼痛加重)。

2、确定脊髓病变的下界根据反射变化,以反射亢进的最高节段常可推断病变的下界,例如病人膈肌麻痹(C4)但肱三头肌反射亢进,则可表示病变累及C4尚未累及C5~6。

(1)Babinski征用一钝尖刺激物,刺激病人足掌外缘,正常人引出五个足趾跖屈;锥体束损伤时,出现拇指背伸,伴或不伴其余四趾扇形散形,为阳性,绝大多数情况下均表示锥体系有嚣张性病变,低级运动装置与大脑皮层联系中断的表现。

(2)Chaddock征用钝尖物刺激足背外侧缘,近于足背掌交界处,引出的反射与Babinski征相同其敏感性与意义相近。

(3)Oppenheim征检查者用拇指和食指背紧压小腿前面,由上向下推移,引出的反应和Babinski征一样,也是趾背伸。

(4)Gordon征检查者紧捏腓肠肌引起足拇背伸。

(5)Hoffmann征检查者用左手托住患者手腕,右手的食指和中指夹住患者的中指,并以拇指轻弹而引出反京戏是患者拇指及其余各指有屈曲反应。

治疗方法

一、椎管前外侧减压术

先由Capner倡导设计,后经Alexander(1946)和Dott(1947)改进。

1、体位

侧卧位,并使躯干向前倾斜与手术台成60°角,选择脓肿大的、截瘫重的一侧在上为手术一侧,下肢屈宽45°、屈膝90°,两下肢间垫以软枕,膝关节、骨盆约束带固定以维持体位。

2、麻醉

气管内插管全麻。

3、操作步骤

(1)切口在术侧背部脊柱旁以病椎为中心,作弧形或直线切口,弧形切口顶点距离突中线8cm,切口长12~14cm。

(2)手术切开皮肤、皮下组织、浅和深筋膜,再将第一层的斜方肌、背阔肌和第二层的菱形肌、后下锯肌沿切口方向逐层切开,并向外侧剥离牵引,在距棘突4~5cm,即骶棘肌较薄处纵行切开,分别将该肌向两边牵开,就可见到与病椎相对应需要切除的2~3根肋骨近端。沿着病椎相连肋骨周径将骨膜肃离,直至肋骨颈和横突,并在肋骨颈处切断,距横突外侧6cm剪断肋骨另一端,取出肋骨,用圆头骨膜剥离器沿肋骨,将其内下面骨膜剥开,注意勿撕破胸膜,充分暴露肋骨头,利用横实为支点,撬出肋骨并没有,此时间即可见脓液溢出,吸尽脓液。同样方法切除其上、下方肋骨,沿肋骨床与胸膜间隙,将胸膜向前钝性推开扩大直到病椎帝及椎前,刮除病灶中内容物、干酪物质和死骨。

(3)游离肋间神经并加以保护,结扎肋间血管,以肋间神经为向导,找到椎间孔,用小咬骨钳Kirreson扩大之,随即切除弓根,显露椎管的侧方,即可见到脊髓。同法切除其上下肋骨头颈及椎弓根,切切实实除的数目以病变范围为定,一般2~3个即可。这时病椎的后方即椎管的侧前方,压迫脊髓的干酪、死骨或坏死间盘要轻轻地刮切,注意勿触碰脊髓,脊髓硬膜周围包绕的结核肉芽组织,或环形卡压脊髓的纤维瘢痕也应一并剥离切除。如病椎严重后突压迫脊髓,或将后突的骨嵴部分切除,以达到充分脊髓减压的目的。减压后脊髓(病灶治愈型)表面可取游离的脂肪片覆盖防止瘢痕形成再度压迫脊髓。

二、经胸病灶清除兼椎管前外侧减压术

1、麻醉

胸椎2~3~4结核或胸椎11~12结核病人采取不正当手段取支气管插管全麻。手术时术侧肺萎缩陷手术野宽敞便于操作。

2、体位

侧卧位,躯干与两上肢固定同前。

3、操作步骤

(1)切口胸部后外侧切口以胸椎病灶为中心,选择合适水平的切口。以胸椎7~9结核并截瘫者为例,经截瘫重、椎旁脓肿大的一侧,切除第7或肋骨进胸;胸椎10~11~12结核者,切除第9或10肋骨进胸施行病灶清除椎管减压术。

(2)手术显露胸椎病灶的步骤与方法请参阅有关章节。

  三、椎管前外侧减压术

1、在病变椎体的侧方沿已截断的肋骨头、颈的方向横向切开壁层胸膜,与椎旁脓肿清除的纵行切口垂直相遇呈T形。

(1)经胸病灶清除及前外侧减压术。

(2)椎管减压椎旁T形切口位置。

2、从横切口剥离肋骨残端和肋骨头并切除上下椎体弓根,在这过程不切除手术侧的横突、上下关节突和椎板以保持脊椎的稳定性。

3、清除压脊髓诸结核物质的方法同前述有关章节,不再重复。

4、根据椎体破坏情况可利用已截除的肋骨或另取髂骨块行椎间植骨以重建脊柱的稳定性。脊椎病灶彻底止血后,冲洗干净椎旁的T形切口,用丝线间断全层缝合。于术侧第7或8肋间腋后线处放置闭式引流管,按层闭合胸腔。

饮食禁忌

  1、注意:选营养丰富和易消化的食品,必须满足蛋白质,无机盐和总热量等的供给.蛋白质每日1.5~2g/kg体重,豆类及动物蛋白应占膳食蛋白的50%,鱼及畜肉含蛋白质约为15~20%,鸡蛋为11~14%,黄豆含蛋白质高达40%左右,谷类为植物蛋白,一般含蛋白7~10%。

2、注意:膳食纤维,增加胃肠蠕动,食物不可过于精细,以免发生便秘.如:糙米类(玉米小米等)及根菜类和海澡类。

 

并发症会有哪些

一、脊髓的主要功能

是大脑皮层对运动,感觉和括约肌三种功能控制,感觉的传人和大小便的控制,截瘫是以主动运动功能障碍为主,一些学者将截瘫病人运动功能障碍的程度分为四级,便于观察治疗中截瘫的发展和治疗后的效果。

1、病人步行正常,自觉下肢有力,检查有或无踢阵挛,跖伸病理性反射阳性。

2、病人行走时肌肉紧张痉挛,无力,动作不协调,需要或不需要扶拐能行走,检查肢体有痉挛性轻瘫。

3、下肢肌无力不能行走,病人被迫卧床,检查呈现伸直型截瘫,约50%病例知觉障碍。

4、病人出现屈曲型痉挛截瘫,50%以上病人知觉障碍,常有褥疮,或更有括约肌功能障碍,将软瘫也包括在内。

  二、截瘫指数

1、按脊髓三种功能丧失程度而划分,以0,1,2三个指数来表示,0代表功能正常或接近正常功能,1代表功能部分丧失,2代表功能完全丧失或接近完全丧失,这三种功能丧失的程度不是完全平行一致的,常见两下肢自主运动完全丧失时,而感觉和括约肌功能尚可存在,为便于治疗前后比较,应详细记录。

2、例如一病人下肢运动功能接近完全丧失,则指数为2,感觉迟钝但未完全丧失,则该患者截竣总指数为4,经治疗后该病人括约肌功能和感觉障碍完全恢复,运动功能不恢复,则截瘫总指数为2,说明治疗方案正确有效,可以继续进行。

3、截瘫指数有其优点,因分级较少,对三种功能丧失的程度虽仅作粗略的表示,但仍不失为有用的指标。

三、脊髓受压定位诊断

判定病灶的上界和下界通常无困难,X线摄片椎体破坏严重和椎旁扩大阴影处即可定位,但是,当X线摄片椎旁阻长达4~6个椎体且椎骨破坏不明显时,应详细作神经系统检查,结合其他影像检查结果才能确定其纵向受压的水平。

1、确定脊髓病变的上界神经根痛有重大意义,根痛为感觉后根直接受刺激的表现,有钝痛,串痛,沿神经根放散,放散区域大致与病变根性分布区相一致,多伴有脑脊液冲击痛(即咳嗽,喷嚏,用力时疼痛加重)。

2、确定脊髓病变的下界根据反射变化,以反射亢进的最高节段常可推断病变的下界,例如病人膈肌麻痹(C4)但肱三头肌反射亢进,则可表示病变累及C4尚未累及C5~6。

(1)Babinski征用一钝尖刺激物,刺激病人足掌外缘,正常人引出五个足趾跖屈;锥体束损伤时,出现拇指背伸,伴或不伴其余四趾扇形散形,为阳性,绝大多数情况下均表示锥体系有嚣张性病变,低级运动装置与大脑皮层联系中断的表现。

(2)Chaddock征用钝尖物刺激足背外侧缘,近于足背掌交界处,引出的反射与Babinski征相同其敏感性与意义相近。

(3)Oppenheim征检查者用拇指和食指背紧压小腿前面,由上向下推移,引出的反应和Babinski征一样,也是趾背伸。

(4)Gordon征检查者紧捏腓肠肌引起足拇背伸。

(5)Hoffmann征检查者用左手托住患者手腕,右手的食指和中指夹住患者的中指,并以拇指轻弹而引出反京戏是患者拇指及其余各指有屈曲反应。

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